Гульшат Байжуманова: «Благодаря ОСМС пациенты получат более качественную медицинскую помощь»

С 1 января 2020 года в Казахстане заработала система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Чего нам ждать? Об этом корреспондент газеты «ARNA news» поговорила с экспертом отдела по рассмотрению жалоб и обращений филиала фонда НАО «Фонд социального медицинского страхования» по Костанайской области Гульшат Байжумановой.

Система заработала, таким образом, уже сегодня медицинские услуги разделены на два пакета – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и ОСМС.
По словам моей собеседницы, до 1 апреля текущего года все жители страны будут считаться условно застрахованными и могут беспрепятственно получать медицинские услуги, которые полагаются им в рамках пакета ГОБМП и пакета ОСМС. В этот период гражданам необходимо определиться со своим статусом застрахованности и стать участником ОСМС.
– Гульшат Кужабаевна, а те, кто до 1 апреля не стал участником ОСМС, смогут сделать взносы и получить статус застрахованности?
– Да, конечно. Для этого надо будет произвести взносы за первые три месяца текущего года. Для индивидуальных предпринимателей и самозанятых предусмотрена возможность уплаты взносов через отделения «Казпочты», терминалы и мобильные приложения банков второго уровня, а также платежные терминалы самообслуживания, установленные в медицинских организациях РК. К слову, в Костанайской районной больнице уже есть такой терминал, и уже на днях он начнет принимать взносы.
Надо сказать, что на сегодняшний день, согласно нашей статистике, в Костанайской области 84% жителей или 730 тысяч человек считаются условно застрахованными, из них 405,2 тысяч жителей региона не будут платить взносы в Фонд медицинского страхования. Они вошли в 15 льготных категорий граждан (дети, пенсионеры, официально безработные, студенты очной формы обучения, инвалиды, беременные, по уходу за ребенком до 3-х лет и т.д.), за которых взносы ежемесячно будет платить государство. Эти граждане автоматически получают статус «застрахован» и доступ к дополнительному пакету медицинских услуг. За 280 тысяч наемных работников работодатели за свой счет будут перечислять отчисления в размере 2% от дохода работника и 1% будет перечисляться из доходов самого работника. 41,4 тысяч индивидуальных предпринимателей с января 2020 года уже начали уплату взносов в размере 5% от 1,4 МЗП (2 975 тенге). Плательщиков единого совокупного платежа в нашей области более 9,5 тысяч человек. Оставшиеся 15,3% условно незастрахованных граждан или 133 тысячи человек смогут получить статус «Застрахован» двумя способами: через уплату взноса на ОСМС в размере 5% от МЗП, что составит 2 125 тенге или уплатив единый совокупный платеж (1 МРП или 2 651 тенге для жителей городов, для сельских жителей размер платежа ЕСП вдвое ниже – 0,5 МРП или 1 326 тенге).
– А что делать тем людям, которые относятся к категории «безработные»?
– Если безработные хотят войти в число тех, за кого будет платить государство, необходимо встать на учет в центр занятости населения. Только в этом случае он получит статус застрахованного. Если он официально не числится безработным, то должен будет самостоятельно оплачивать взносы в фонд медстрахования. Сервис по определению статуса застрахованности доступен на сайте fms.kz. Для этого достаточно в правом нижнем углу ввести ИИН и сразу же в режиме онлайн система выдаст ответ – является ли данный гражданин участником системы медицинского страхования. Если у людей возникнут вопросы, то всегда можно получить ответы в Call-центре Фонда медстрахования по бесплатному номеру 1406.
– Расскажите поподробнее, что входит в пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи?
– В рамках данного пакета всем казахстанцам, оралманам и иностранцам с видом на жительство бесплатно будет оказываться скорая помощь, первичная медико-санитарная помощь (терапевт, врач общей практики, фельдшер, медсестра, акушерка), экстренная стационарная помощь, паллиативная помощь (поддержка тяжелобольных пациентов). А также полный спектр медицинской помощи при социально-значимых и хронических заболеваниях (онкология, туберкулез, сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), включая лекарственное обеспечение. А также профосмотры на раннее выявление онкопатологии.
Что касается пакета ОСМС, то здесь каждый застрахованный гражданин, регулярно производящий взносы в фонд медицинского страхования, имеет право на получение консультативно-диагностической помощи (консультации узких специалистов по диагностике, лечению и контролю заболеваний; профосмотры целевых групп населения на раннее выявление артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, глаукомы; специализированные осмотры детей, дорогостоящие диагностические услуги, в том числе лабораторные услуги), амбулаторно-лекарственное обеспечение, помощь в дневных стационарах, плановую стационарную помощь, реабилитацию и восстановительное лечение. Здесь важно помнить, что расходы клиники на оказание всего спектра медуслуг в рамках пакета ОСМС будут полностью покрыты из страховых средств только при условии, что выбранная медорганизация заключила контракт с Фондом ОМС.
– К нам в редакцию часто поступают вопросы относительно этой темы. Люди еще не до конца понимают весь механизм внедрения этой системы…
– Волнения людей понять можно. Все новое и неизведанное всегда принимается неоднозначно. Но ведь мы идем к тому, чтобы все граждане нашего государства, как и в других зарубежных странах, где уже давно практикуется данная система, получали доступные и качественные медицинские услуги. Тем более, что внедрение ОСМС в Казахстане началось поэтапно, с 2017 года. Именно тогда начались отчисления в Фонд медстрахования. Лишь начиная с этого года накопившиеся деньги пойдут на оплату по факту уже оказанных медицинских услуг или выданных лекарств. Поскольку я являюсь экспертом отдела по рассмотрению жалоб и обращений, то знаю, какие вопросы возникают у костанайцев относительно внедрения ОСМС. Как я уже говорила выше, у нас имеется номер Call-центра 1406, куда жители звонят, оставляют свои жалобы, обращения, задают вопросы и т.д. Мы все вопросы стараемся решить. Но бывает, что люди жалуются необоснованно. Однако, если жалоба в результате проверки подтверждается, то на медицинскую организацию могут налагаться штрафные санкции. Но хотелось бы сказать, что на сегодняшний день мы одни из первых среди всех областей, где пока никаких нареканий замечено не было и все обращения граждан касательно вопросов по ОСМС решаются, ответами на которые они удовлетворены. Для нас в приоритете – донести до каждого обратившегося к нам человека правильно и достоверно всю информацию по вопросам медстрахования, чтобы он был подкован по этой теме и знал, на что имеет право.
– Гульшат Кужабаевна, во всех ли медорганизациях будут оказывать помощь в рамках ОСМС?
– Нет, только в тех медицинских организациях, которые заключат договор с фондом социального медицинского страхования вне зависимости от формы собственности. Их перечень будет размещен на официальном интернет-ресурсе www.fms.kz.
– А можно ли будет забрать свои отчисления, если человек не обращался в лечебные учреждения, работающие в системе ОСМС? Если нет, то на что пойдут эти деньги?
– Нет, нельзя. В соответствии с Законом РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» участие в системе ОСМС является обязательным для всех граждан вне зависимости от того, воспользовались они медицинскими услугами или нет. Возврат денежных средств осуществляется только в случае ошибочно уплаченных сумм отчислений, взносов или пени за несвоевременную или неполную уплату. Данные денежные средства будут направлены на оказание медицинской помощи участникам ОСМС, обратившимся за медицинской помощью, так как принцип солидарности является основным в системе. Также накопившиеся средства нельзя будет передавать родственникам, друзьям, членам семьи и т.д.
– Позвольте задать вопрос от читателя: «При смене места работы у меня 1-2 месяца перерыва до перехода на новую работу, будет ли действовать пакет медуслуг в рамках ОСМС?»
– По предлагаемым нормам в течение 3-х месяцев с того месяца, за который был произведен последний взнос, сохраняется право на медицинскую помощь в ОСМС, при этом обязательство уплаты взносов за 3 месяца (задолженность) сохраняется.
– Вопрос от читателя: «Какую задолженность необходимо погасить при позднем вхождении в систему ОСМС?»
– Согласно Закону об ОСМС, для получения статуса застрахованного необходимо погасить задолженность за предшествующие 12 месяцев (с 1 января 2020 года). В течение 3 месяцев задолженности у гражданина сохраняется право получать медицинскую помощь в рамках пакета ОСМС.
– Вопрос от читателя: «Граждане стран ЕАЭС также могут быть участниками программы медстрахования?».
– За иностранца, имеющего официальную работу, взносы в Фонд должен оплачивать работодатель (это Налоговый режим) в размере 1% от заработной платы. В случае, если у него нет официальной работы, но есть ИИН, и он хочет получать медуслуги на территории Казахстана, то человек должен совершать взносы в систему Добровольного медицинского страхования (ДМС). Представители других государств будут получать на территории Казахстана только экстренную помощь, либо медобслуживание по страховым полисам, полученным в их странах перед посещением республики.
– Вопрос от читателя: «При обращении в частную лабораторию будет ли фонд медстрахования оплачивать мои расходы на сдачу анализов?».
– Если человек обратился в лабораторию по направлению поликлиники, заключившей договор с филиалом Фонда, то для него они будут бесплатными.
– Гульшат Кужабаевна, а что происходит, если человеку оказывают медицинскую помощь, стоимость которой превышает его взнос в Фонд медстрахования?
– Мы внедряем не классическое страхование, где риски распределены на каждого человека и каждый заботится о себе самостоятельно. Мы внедряем социальное страхование, где более состоятельный человек направляет расходы на менее состоятельного. Или более здоровый человек оплачивает медпомощь менее здоровому. Одним словом, все деньги смешиваются в один котел, они обезличиваются. Никаких индивидуальных счетов не будет. Максимальный взнос в систему медстрахования – 6 тысяч тенге в месяц, умножая на 12 месяцев, получаем 72 тысячи тенге в год. Стоимость стационарного лечения пневмонии, которой может заболеть любой человек, составляет порядка ста тысяч тенге. Мы видим, что годового взноса, исходя из минимальных расчетов, не хватит даже покрыть лечение банальной пневмонии, не говоря о затратах на сложные заболевания. Потому все деньги идут в один Фонд и медицинские услуги закупаются для всех застрахованных граждан, независимо от величины их взноса.
– Гульшат Кужабаевна, спасибо большое за подробные ответы. На самом деле вопросов очень много и, наверное, пока не пройдет какое-то время с момента начала активной работы ОСМС, они еще будут. Но как вы уже говорили, если человек захочет задать вопрос, то может позвонить в Call-центр по номеру 1406 совершенно бесплатно.
-Да, совершенно верно. Спасибо вам за вопросы. Если нужна будет помощь, мы готовы ее оказать.
Рабига САЛЫКОВА